1.

Ali pogosto čutite potrebo po nujnem uriniranju?

2.

Kako pogosto urinirate čez dan?

3.

Kako pogosto urinirate ponoči?

4.

Ali težko zadržite urin, ko se vam začne muditi na stranišče?

5.

Ali se vam je že zgodilo, da ste izgubili nekaj kapljic urina, preden ste prišli do stranišča?

6.

Ali se vam je ob spodaj navedenih situacijah že kdaj zgodilo, da ste izgubili kapljico ali curek urina?
A. kašljanje
B. kihanje
C. smejanje
D. hoja
E. hoja navzgor
F. hoja po stopnicah
G. skakanje
H. gimnastika
I. stanje na mestu

7.

Ali uporabljate zaščitne vložke?
Kako pogosto ji menjavate?

8.

Ali so se simptomi v zadnjih 6 mesecih spremenili?

1.	Ali pogosto čutite potrebo po nujnem uriniranju?	Da Ne
2.	Kako pogosto urinirate čez dan?	3-4 krat 5-8 krat vsako uro in pol ali pogosteje
3.	Kako pogosto urinirate ponoči?	Običajno ponoči ne uriniram, mogoče enkrat 2-4 krat/noč 5 krat ali pogosteje
4.	Ali težko zadržite urin, ko se vam začne muditi na stranišče?	Lahko počakam Lahko počakam, vendar ne več kot 10-15 minut Na stranišče moram takoj
5.	Ali se vam je že zgodilo, da ste izgubili nekaj kapljic urina, preden ste prišli do stranišča?	Nikoli Redko Običajno, zelo pogosto
6.	Ali se vam je ob spodaj navedenih situacijah že kdaj zgodilo, da ste izgubili kapljico ali curek urina? A. kašljanje B. kihanje C. smejanje D. hoja E. hoja navzgor F. hoja po stopnicah G. skakanje H. gimnastika I. stanje na mestu	Nikoli v teh situacijah včasih - vsaj v eni situaciji pogosto - več kot v eni situaciji
7.	Ali uporabljate zaščitne vložke? Kako pogosto ji menjavate?	Ne uporabljam jih 1-2 krat na dan jih menjavam Menjavam jih trikrat na dan ali večkrat
8.	Ali so se simptomi v zadnjih 6 mesecih spremenili?	Moja situacija se izboljšuje Ni spremembe Težave postajajo resnejše